WEBからの入校予約のお申込みつきましては、下記フォームにて受け付けております。
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男性
女性

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日本
日本以外

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都道府県

ご住所

実家住所
現住所と実家のご住所が異なる場合のみ記載してください。

電話番号
※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください。

電話番号
念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。

ご希望連絡時間
 〜 
(9:00〜19:00の間)

メールアドレス

メールアドレス(再)
※確認のためもう一度ご入力ください。

ご職業
会社員
学生
その他

学校名
※学生の方はご記入ください。

既得免許
あり
なし
『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。
原付
普通車AT
普通車MT
準中型5t限定
準中型車
中型8t限定
中型車
自動二輪
大型車
普通二種
中型二種8t限定
中型二種
『あり』の場合は、お持ちの免許の有効期限をご記入をください。
まで有効

免許履歴
■過去に免許取り消し処分がある
いいえ はい
月頃
■過去に免許停止処分がある
いいえ はい
月頃
■過去に無免許運転違反がある
いいえ はい
月頃

身体要件(病気、障害等)
■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある
いいえ はい
■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
いいえ はい
■刺青・タトゥーがある(ワンポイント含む)
いいえ はい
■妊娠中
いいえ はい
○以下はお申し込みに関する項目となります。

取得希望車種
AT普通車
MT普通車
普通二輪MT
普通二輪AT
大型二輪
普通車+二輪
大型特殊

入校希望日
時期によっては満員でご希望に添えない場合がございます。その際は代案のお日にちを、上記でご入力いただいた電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡させていただきますので予めご了承ください。

宿泊プラン
学校寮 シングル
学校寮 ツイン
学校寮 エコノミー(相部屋3~4人)

お支払い方法
現金(銀行振込)
ローン(分割払い)

お友達と同時入校を希望の方
お友達名

ご質問
お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。
○資料請求されてない方は、以下もご記入ください。

当校を何でお知りになりましたか(複数可)?
合宿免許パンフレット等
友人・知人口コミ
インターネット検索
その他


<ご注意>
※このお申し込みフォームは仮予約となります。
※ご希望のプランが定員に達している場合は、記載いただくメールアドレスまたは電話番号宛に連絡させていただきます。
※ご連絡が取れない場合は、自動的にお申し込みが解除となる場合がございます。


※お客様の情報はSSL(暗号化技術)によって保護された上で送信されます。